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转自：医学界

前情提要：

（1）一项研究探讨了将FeNO检查、过敏原吸附试验和IgE水平作为诊断指标，在轻度哮喘患者中的敏感性和特异性，证实了其作为诊断工具的有效性。另一项研究调查了CVA和CA患者在FEV1>80％时的气道炎症、支气管超敏反应和抗哮喘治疗反应的差异，也证实将FEV1和FEV1％作为指标有所改善时，能验证抗哮喘治疗的有效性。

（2）一项基于奥地利LEAD研究的试验，证实了使用振荡测量法可以确定既往有哮喘史和新诊断为哮喘的患者中是否存在SAD。

随着日程推进到意大利米兰当地时间9月13日，2023年欧洲呼吸学会年会（ERS 2023）迎来圆满落幕。本次大会中，各国哮喘及其他呼吸疾病领域的专家通过口头报告、壁报展示以及研讨会等形式为全球学者带来一场为期5天的学术饕餮盛宴。支气管哮喘（简称哮喘）是多种炎症细胞和细胞因子参与的气道慢性炎症性疾病，对潜在气道炎症的识别和治疗等是有效管理哮喘的关键[1]。

目前公认的哮喘诊断包括症状、体征、支气管舒张试验、支气管激发试验等，但这些检查都各有其局限性[1]。此次ERS大会上涌现了诸多关于哮喘诊断的前沿文章和新型诊断工具，为提高哮喘的诊治水平，改善其整体控制水平、预后及降低医疗成本，“医学界”现将精华内容整理如下，以飨读者。

轻度哮喘患者如何选择临床诊断工具？

乙酰甲基胆碱激发试验（Methacholine Challenge Test，MCT）作为支气管激发试验中的一种方法，其阳性结果提示气道高敏，气道反应性增高，可以有效反映气道阻塞情况，助力临床诊断哮喘。但由于其仅可在三级医院进行，可及性相对较差。而呼出一氧化氮（Fractional exhaled nitric oxide，FeNO）作为一种嗜酸性气道炎症标志物，可以直接反映气道炎症状态，是近年来检测气道炎症的新兴项目，易于在初级保健中进行[2]。

此次ERS 2023大会上一项研究[2]探讨了FeNO检查、过敏原吸附试验和血清免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）水平在轻度哮喘诊断中的敏感性和特异性。该试验纳入了2021年1月1日至2022年12月31日期间诊断为MCT阳性的64例轻度哮喘患者。所有患者在进行MCT之前都接受了FeNO、过敏原吸附试验和血清IgE水平的检测。

研究评估了FeNO升高（>25ppb）、过敏原吸附试验阳性和血清IgE水平（>100IU/mL）这三个指标分别组合后，在哮喘诊断中的敏感性和特异性。研究结果显示，在64名患者中，56名患者的MCT结果为阳性，8名患者的MCT结果为边界阳性[2]。

FEV1和FEV1%检查在哮喘患者中有何意义？

另一项研究[3]旨在调查第1秒用力呼气量（Forced Expiratory Volume in the first second，FEV1）>80%的CVA和典型哮喘（Classic Asthma，CA）患者的气道炎症、支气管超敏反应和抗哮喘治疗反应的差异。

该试验首先进行了单中心回顾性横断面研究，纳入了402例疑似CA患者和544例预计FEV1>80％预计值的CVA患者。随后进行了一项前瞻性单中心研究，纳入了66例疑似哮喘患者，其支气管舒张试验（Bronchodilation test，BDT）结果为阴性，但支气管激发试验（Bronchial challenge test，BCT）结果为阳性，对所有患者进行抗哮喘治疗，并对其进行了4周的随访[3]。

该研究结果显示，CA和CVA患者的FEV1％、用力呼出50%肺活量时瞬间流量（Maximal Expiratory Flow，MEF50％）、MEF25％和最大呼吸中段流量（Maximal Mid Expiratory Flow，MMEF）％值均降低；嗜酸性粒细胞占白细胞总数的百分比（EOS％）和FeNO值均增加。其中，CA患者的FeNO值高于CVA患者（36.0ppb VS 24.0ppb，p<0.0001）。在CVA患者中，FeNO对BCT阳性的预测价值要低于疑似CA患者（AUC=0.603 VS 0.728）[3]。

4周抗哮喘治疗后，CVA和CA组的症状、大气道和小气道功能均明显改善，两组之间无差异。其中对于预测CA和CVA两类患者抗哮喘治疗反应最有价值的肺功能变量分别是ΔFEV1（CA=90ml，CVA=110ml）和ΔFEV1％（CA=3.49％，CVA=2.59％）[3]。

研究结果提示，CVA 患者比CA 患者表现出更少的气道嗜酸性粒细胞炎症。大多数CA和CVA患者经过抗哮喘治疗后，其症状、大气道和小气道功能均明显改善，可以迅速受益，并且BDT中FEV1和FEV1％的改善可能预示着抗哮喘治疗的反应良好[3]。

一项研究[4]从奥地利的LEAD研究中选取了7219名年龄在18-82岁之间的患者，评估了使用阻抗测量技术（振荡测量法）来确定既往有哮喘史和新诊断为哮喘的患者中的小气道功能障碍（Small airway dysfunction，SAD）的有效性。

该研究根据问卷数据，将患者分为三组：没有呼吸道病症和症状的健康参与者（N=6559）、既往确诊过哮喘的患者（N=315）、新确诊为哮喘的患者（N=345），并分析了5 Hz时的电阻（Resistanceat 5 Hz，R5）和电抗（Reactance at 5 Hz，X5）、电抗曲线下面积（Area under the Reactance Curve，AX）以及R的频率依赖性（Frequency Dependence of Resistance，R5-R19）[4]。研究结果如下：

与健康受试者相比，当前哮喘患者呈现与SAD兼容的振荡参数，而既往有哮喘史的受试者表现出较高的R5。该研究基于人群的数据证实了呼吸阻抗（Impedance，Z）变化的存在，表明当前哮喘患者存在SAD。振荡测量法可以识别哮喘患者的SAD，并帮助提高其治疗管理水平[4]。

另一项研究[5]提供了常用于的IOS测量的MCID，即哮喘患者的阻力的频率依赖性（Frequency-dependency,FDR）和电抗面积（Reactance Area，AX）。

该研究在基线和1年后对轻至重度哮喘患者进行了IOS（n=235）检测。研究首先应用一种基于分布的方法来统计确定MCID，并根据哮喘生活质量问卷（asthmaquality of life questionnaire，AQLQ）、哮喘控制问卷（Asthma Control Questionnaire，ACQ）和哮喘控制测试（Asthma Control Test，ACT）的患者报告结果检测（Patient-Reported Outcome Measures，PROMs）验证了所提出的MCID。随后研究使用多变量分析，探讨了与FEV1中已建立的MCID相比，本研究提出的MCID是否可以作为PROM改进的预测因子[5]。

研究结果显示，FDR和AX的MCID下降分别为≥0.06kPa·L−1·s−1和≥0.65kPa·L−1。在所有PROM中，FDR和AX超过MCID变化的患者比没有超过的患者有更大的改善。PROM的平均改善超过了ACQ和AQLQ的既定MCID，并近似于ACT评分的MCID。多变量分析表明，FDR和AX的MCID可作为所有PROM的MCID的独立预测因子，并且FDR的MCID比FEV1的MCID更能作为所有PROM的预测因子[5]。

该研究提供了成人哮喘患者使用IOS检测法的MCID，并强调在临床中将评估小气道功能作为终点，是显著优于传统FEV1测量的。

此外，一项综述研究[6]中提到，结合肺活量测定和振荡检测的生理评估指标也可以为改善哮喘管理和识别（如当前测试遗漏的表型）提供有价值的信息。事实上，曾有研究指出哮喘的早期变化可能是SAD，而非肺活量得改变。因此评估SAD可能具有预测价值，并有助于识别疾病的早期阶段和不同的表型，这一概念也是COPD研究的重点。

小结

此次ERS大会上，无论是各种新型诊断工具的出现，还是对于FeNO作为一项简便的2型炎症评价指标、振荡检测法等理论和方法的探究，都极大助力了哮喘诊断与鉴别诊断、预测患者治疗反应性、判断患者治疗的依从性、指导治疗方案调整以及评估疾病控制水平、预测哮喘急性发作等方面的改进，相信这将推动哮喘诊治水平不断提升，帮助哮喘患者长期获益。

文献参考：

[1]GINA. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023. Updated May 2023.

[2]https://live.ersnet.org/ers/ers2023/en-GB/presentation/551756（9月15日）

[3]https://live.ersnet.org/ers/ers2023/en-GB/presentation/553782（9月15日）

[4]https://live.ersnet.org/ers/ers2023/en-GB/presentation/553371（9月15日）

[5]https://live.ersnet.org/ers/ers2023/en-GB/presentation/557543（9月15日）

[6]https://live.ersnet.org/ers/ers2023/en-GB/presentation/548585（9月15日）